TUMEUR MAMMAIRE
Actualité publiée le 03/02/2018
Diverses sources vétérinaires :
* https://dr-bismuth-veterinaire-boulogne-92.fr/content/les-tumeurs-mammaires
* Les tumeurs des glandes mammaires sont fréquentes chez les chiennes âgées (> 10 ans), elles se développent généralement chez un quart des chiennes non stérilisées. Les spaniels, caniches, teckels et bergers allemand sont particulièrement prédisposés. Il est possible de réduire significativement leur incidence en réalisant une ovariectomie ou ovario-hystérectomie chez les jeunes chiennes. Lorsqu’on les stérilise avant leurs premières chaleurs, le risque de tumeur mammaire devient négligeable, et il est divisé par 10 avant les deuxièmes chaleurs. Une stérilisation plus tardive peut diminuer le risque de développement d’une tumeur bénigne mais elle n’a pas d’effet sur le risque d’apparition d’une tumeur maligne. Les tumeurs mammaires sont rares chez les chiens mâles, qu’ils soient entiers ou castrés.
Le développement d’une tumeur mammaire est, au moins en partie, sous influence hormonale, et les traitements à base de progestatifs pour retarder les chaleurs chez les chiennes entières augmentent l’incidence des tumeurs bénignes, mais pas des malignes. Au contraire des humains, il n’a pas été prouvé qu’une gestation ou une lactation précoce ait un effet protecteur.
Signes cliniques
Généralement, le propriétaire a remarqué l’apparition d’une masse abdominale ventrale. Mais il arrive également souvent qu’il ne la remarque pas et que le vétérinaire la détecte au cours de l’examen clinique annuel pour le rappel de vaccination. La plupart des tumeurs mammaires sont encore asymptomatiques lorsque le chien est présenté en consultation ou lorsque le vétérinaire la détecte avant de faire le vaccin. En revanche, lorsqu’elle a eu le temps de se développer, le chien peut présenter des symptômes associés à la présence de métastases (ex: toux ou dyspnée lors de métastases pulmonaires). Les tumeurs mammaires sont souvent localisées au niveau des glandes caudales, et peuvent se présenter comme une masse ou un nodule de n’importe quelle taille. Elles sont fixées dans la peau ou dans le tissu sous-jacent, et elles peuvent être associées à un mamelon ou non. Dans la moitié des cas, soit il y a déjà plusieurs masses qui sont présentes, soit lorsque la masse est encore unique, d’autres se développeront. Un carcinome inflammatoire est une forme très invasive de tumeur mammaire (produisant beaucoup de métastases) ; il se présente comme un gonflement très douloureux, érythémateux et œdémateux de la glande mammaire ainsi que de la partie proximale du membre. On observe alors souvent des signes d’atteinte systémique tels qu’une léthargie ; il faut donc faire attention à ne pas confondre cette présentation clinique avec celle d’une mammite aiguë.
Techniques diagnostiques spécifiques
Il est généralement assez facile d’écarter les autres hypothèses diagnostiques correspondant au gonflement d’une mamelle en se basant sur une anamnèse et un examen clinique complets. Il est possible de trouver des nodules hyperplasiques chez les chiennes non gestantes lorsqu’elles sont en metœstrus, ou juste après l’administration de progestatifs. Lorsque la chienne a mis bas récemment, il ne faut pas oublier d’envisager la possibilité d’une mammite ou d’une ectasie canalaire (dilatation après un blocage). Les cliniciens doivent aussi penser aux autres types de tumeurs pouvant être présentes dans cette région mais ne dérivant pas du tissu mammaire (ex : lipome ou mastocytome). Lorsque l’on détecte la présence d’une masse, il est essentiel de bien palper toutes les glandes mammaires, ainsi que les nœuds lymphatiques régionaux (axillaires et inguinaux superficiels). On peut détecter une adénomégalie des nœuds lymphatiques lombo aortiques par toucher rectal. Il faut noter la taille de toutes les masses identifiées. Les indices de malignité d’une tumeur mammaire en faveur d’un pronostic assez mauvais sont une taille supérieure à 3 cm, une augmentation rapide de volume, une infiltration des tissus environnants, une ulcération ou la présence de plusieurs nodules. Il n’est cependant pas possible de faire la différence entre une masse maligne ou bénigne en se basant uniquement sur la palpation. De plus, comme la majorité des tumeurs mammaires sont de nature assez hétérogène, un examen cytologique ne permet pas toujours de déterminer cette information. Il est conseillé de réaliser une cytoponction à l’aiguille fine lorsqu’on détecte une masse mammaire afin d’exclure en premier lieu les autres hypothèses diagnostiques, plutôt que directement dans le but de déterminer le comportement de la tumeur. On ne pourra établir la nature de la tumeur ainsi que son évolution la plus probable qu’à l’aide d’un examen histologique (généralement effectué après excision). Ce n’est pas parce qu’il est difficile de différencier une masse mammaire bénigne d’une masse maligne sans biopsie, qu’il faut attendre de voir comment elle évolue, car les tumeurs bénignes ont tendance à devenir malignes avec le temps. Il est conseillé d’intervenir le plus précocement possible afin d’éviter qu’une petite masse pouvant être retirée avec une chirurgie curative simple, ne s’aggrave au point de nécessiter une chirurgie plus complexe, ou ne produise des métastases à distance.
Quel traitement ?
La chirurgie est le traitement de choix de toutes les tumeurs mammaires, à l’exception des carcinomes inflammatoires ou lorsqu’il y a des métastases à distance. Ces deux dernières conditions comportent un pronostic très mauvais. L’exérèse locale est l’opération la plus indiquée pour une masse de petite taille (moins d’l cm de diamètre). Une telle opération, qui correspond au final à une biopsie excisionnelle, est généralement curative lors de lésion bénigne, et si elle est correctement réalisée, n’empêche pas d’effectuer une chirurgie plus invasive si la lésion s’avère être maligne ou si les marges étaient insuffisantes. Si la masse mesure plus d’un cm, ou si elle présente des caractéristiques de tumeur maligne, il faut faire un bilan d’extension avant d’opérer. Il convient également d’envisager l’exérèse chirurgicale comme si l’on savait que la masse est maligne.
Lorsque l’on suspecte une masse d’être maligne, le bilan d’extension doit comporter une NF sanguine, une biochimie, une aspiration à l’aiguille fine des nœuds lymphatiques régionaux hypertrophiés, une radiographie thoracique (pour rechercher la présence de métastases pulmonaires ou d’une adénomégalie en région sternale) ainsi qu’une échographie abdominale. La tumeur métastase généralement via les voies lymphatiques; on les retrouve souvent dans le parenchyme pulmonaire, le parenchyme hépatique ou les nœuds lymphatiques lombo-aortiques ou sternaux. On réalisera une biopsie incisionnelle lorsque la masse est de taille importante, lorsqu’il y a plusieurs masses, ou si l’on détecte des signes de malignité. On pourra ensuite utiliser les informations fournies par la biopsie afin d’envisager la meilleure solution chirurgicale curative.
Lorsqu’il n’y a qu’une seule masse de plus d’un cm, on retirera une partie ou la glande mammaire en entier afin de respecter des marges de 2-3 cm. Lorsqu’il y a de multiples masses, on conseille de retirer d’autres glandes mammaires. Il est généralement moins traumatisant de retirer les glandes en respectant leur unité anatomique (par exemple, en retirant les glandes 4 et 5 ensemble), plutôt que d’effectuer de multiples mastectomies partielles. Il faut retirer le nœud lymphatique inguinal superficiel avec la glande 5 en bloc. Lorsque l’examen cytologique indique que la tumeur est invasive, il faut essayer de retirer le nœud lymphatique axillaire avec la glande.
On doit retirer toute la chaîne mammaire si plusieurs tumeurs affectent plusieurs glandes. Cette opération n’est pas d’un meilleur pronostic, mais elle est moins traumatisante que plusieurs mastectomies. On ne pourra envisager de retirer les deux chaînes mammaires dans un but prophylactique, que chez de jeunes chiens présentant des masses multiples et dont la probabilité d’apparition de nouvelles masses est élevée. La réalisation d’une ovario-hystérectomie en même temps que l’exérèse de la masse mammaire n’est pas forcément bénéfique et augmente considérablement la morbidité de l’opération.
Si l’on constate au cours de l’opération que la masse est très infiltrante ou qu’elle est fixée à des structures musculaires plus profondes, il ne faut pas se contenter de la retirer avec une simple exérèse. Il faut également effectuer une biopsie incisionnelle, refermer l’animal et le référer pour qu’il bénéficie d’un examen d’imagerie de pointe, et potentiellement d’une chirurgie reconstructrice.
A l’heure actuelle, ni la radiothérapie, ni la chimiothérapie ne représentent le traitement de choix d’une tumeur mammaire. La meilleure solution est d’effectuer une évaluation complète du patient puis de réaliser une première opération adaptée afin d’optimiser le pronostic. Indépendamment du type d’opération choisie, il faut envoyer le tissu retiré pour analyse histopathologique afin de déterminer la nature de la tumeur et de vérifier les marges d’excision. Dans la vaste majorité des cas, une exérèse complète d’une masse de petite taille qu’elle soit bénigne, ou maligne mais encore localisée, sera curative.
Que faire si l’état ne s’améliore pas ?
Chez les chiennes stérilisées, plus de la moitié des tumeurs mammaires sont des adénomes bénins, et leur description histologique (simple, complexe, canalaire, papillaire ou fibroadénome) n’a aucune incidence sur le pronostic. Il n’en est pas de même pour les carcinomes, car si la tumeur est décrite comme simple, elle sera probablement plus agressive qu’un carcinome complexe ou localisé. Les sarcomes forment des métastases plus facilement, mais ils sont plus rares que les carcinomes. Les carcinomes inflammatoires ont un pronostic désespéré et il n’existe aucune option thérapeutique viable.
Si une lésion bénigne a été entièrement retirée, il suffit simplement de revoir l’animal régulièrement afin de surveiller l’éventuelle apparition de nouvelles tumeurs. Il est de même très probable que l’exérèse d’un carcinome peu agressif à l’histologie et bien encapsulé soit curative. La moyenne de survie des chiens ayant subi une exérèse complète d’une ou plusieurs masses malignes agressives mais sans néovascularisation, ni invasion des vaisseaux lymphatiques visible à l’histologie, est supérieure à un an. Si l’exérèse d’une tumeur maligne biendélimitée ou d’une tumeur bénigne est incomplète, il faut opérer à nouveau l’animal (par exemple, retirer la glande complète si l’on n’a effectué qu’une exérèse locale). Lorsque l’histologie met en évidence une invasion vasculaire ou lymphatique, le pronostic est plus réservé, et l’espérance de survie moyenne est d’environ 3 mois. Il est recommandé d’examiner régulièrement l’animal et de demander conseil à un vétérinaire spécialisé en oncologie afin de savoir s’il vaut mieux opérer à nouveau l’animal, ou démarrer une chimiothérapie adjuvante.
Si le budget du propriétaire ne permet pas de retirer la masse chirurgicalement, il est essentiel de suivre l’animal de près. Certaines masses mammaires bénignes peuvent devenir de taille très importante avant de s’ouvrir, alors que les masses malignes peuvent s’ulcérer plus rapidement. Dans les deux cas, on conseille de traiter l’ouverture comme une plaie classique, tout en gardant à l’esprit qu’elles ne pourront probablement pas cicatriser. Il ne coûte quasiment rien de prescrire un analgésique, d’effectuer des soins palliatifs et de surveiller l’alimentation lors d’un cancer.
On envisagera de référer les animaux qui présentent une masse de grande taille, très étendue ou infiltrant le plan musculaire nécessitant une chirurgie très invasive et de maîtriser les techniques de reconstruction. On conseille également de référer les animaux nécessitant une deuxième opération chirurgicale après une première exérèse incomplète. Si l’histologie met en évidence une invasion de la masse par des structures vasculaires ou lymphatiques, ou s’il y a des métastases microscopiques, il faut consulter un oncologue ; cependant, une chimiothérapie n’apportera pas un bénéfice très important. Au contraire des humains, les thérapies hormonales (ex : tamoxifène) ne sont pas adaptées aux chiens.
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* https://dr-bismuth-veterinaire-boulogne-92.fr/content/les-tumeurs-mammaires
* Les tumeurs des glandes mammaires sont fréquentes chez les chiennes âgées (> 10 ans), elles se développent généralement chez un quart des chiennes non stérilisées. Les spaniels, caniches, teckels et bergers allemand sont particulièrement prédisposés. Il est possible de réduire significativement leur incidence en réalisant une ovariectomie ou ovario-hystérectomie chez les jeunes chiennes. Lorsqu’on les stérilise avant leurs premières chaleurs, le risque de tumeur mammaire devient négligeable, et il est divisé par 10 avant les deuxièmes chaleurs. Une stérilisation plus tardive peut diminuer le risque de développement d’une tumeur bénigne mais elle n’a pas d’effet sur le risque d’apparition d’une tumeur maligne. Les tumeurs mammaires sont rares chez les chiens mâles, qu’ils soient entiers ou castrés.
Le développement d’une tumeur mammaire est, au moins en partie, sous influence hormonale, et les traitements à base de progestatifs pour retarder les chaleurs chez les chiennes entières augmentent l’incidence des tumeurs bénignes, mais pas des malignes. Au contraire des humains, il n’a pas été prouvé qu’une gestation ou une lactation précoce ait un effet protecteur.
Signes cliniques
Généralement, le propriétaire a remarqué l’apparition d’une masse abdominale ventrale. Mais il arrive également souvent qu’il ne la remarque pas et que le vétérinaire la détecte au cours de l’examen clinique annuel pour le rappel de vaccination. La plupart des tumeurs mammaires sont encore asymptomatiques lorsque le chien est présenté en consultation ou lorsque le vétérinaire la détecte avant de faire le vaccin. En revanche, lorsqu’elle a eu le temps de se développer, le chien peut présenter des symptômes associés à la présence de métastases (ex: toux ou dyspnée lors de métastases pulmonaires). Les tumeurs mammaires sont souvent localisées au niveau des glandes caudales, et peuvent se présenter comme une masse ou un nodule de n’importe quelle taille. Elles sont fixées dans la peau ou dans le tissu sous-jacent, et elles peuvent être associées à un mamelon ou non. Dans la moitié des cas, soit il y a déjà plusieurs masses qui sont présentes, soit lorsque la masse est encore unique, d’autres se développeront. Un carcinome inflammatoire est une forme très invasive de tumeur mammaire (produisant beaucoup de métastases) ; il se présente comme un gonflement très douloureux, érythémateux et œdémateux de la glande mammaire ainsi que de la partie proximale du membre. On observe alors souvent des signes d’atteinte systémique tels qu’une léthargie ; il faut donc faire attention à ne pas confondre cette présentation clinique avec celle d’une mammite aiguë.
Techniques diagnostiques spécifiques
Il est généralement assez facile d’écarter les autres hypothèses diagnostiques correspondant au gonflement d’une mamelle en se basant sur une anamnèse et un examen clinique complets. Il est possible de trouver des nodules hyperplasiques chez les chiennes non gestantes lorsqu’elles sont en metœstrus, ou juste après l’administration de progestatifs. Lorsque la chienne a mis bas récemment, il ne faut pas oublier d’envisager la possibilité d’une mammite ou d’une ectasie canalaire (dilatation après un blocage). Les cliniciens doivent aussi penser aux autres types de tumeurs pouvant être présentes dans cette région mais ne dérivant pas du tissu mammaire (ex : lipome ou mastocytome). Lorsque l’on détecte la présence d’une masse, il est essentiel de bien palper toutes les glandes mammaires, ainsi que les nœuds lymphatiques régionaux (axillaires et inguinaux superficiels). On peut détecter une adénomégalie des nœuds lymphatiques lombo aortiques par toucher rectal. Il faut noter la taille de toutes les masses identifiées. Les indices de malignité d’une tumeur mammaire en faveur d’un pronostic assez mauvais sont une taille supérieure à 3 cm, une augmentation rapide de volume, une infiltration des tissus environnants, une ulcération ou la présence de plusieurs nodules. Il n’est cependant pas possible de faire la différence entre une masse maligne ou bénigne en se basant uniquement sur la palpation. De plus, comme la majorité des tumeurs mammaires sont de nature assez hétérogène, un examen cytologique ne permet pas toujours de déterminer cette information. Il est conseillé de réaliser une cytoponction à l’aiguille fine lorsqu’on détecte une masse mammaire afin d’exclure en premier lieu les autres hypothèses diagnostiques, plutôt que directement dans le but de déterminer le comportement de la tumeur. On ne pourra établir la nature de la tumeur ainsi que son évolution la plus probable qu’à l’aide d’un examen histologique (généralement effectué après excision). Ce n’est pas parce qu’il est difficile de différencier une masse mammaire bénigne d’une masse maligne sans biopsie, qu’il faut attendre de voir comment elle évolue, car les tumeurs bénignes ont tendance à devenir malignes avec le temps. Il est conseillé d’intervenir le plus précocement possible afin d’éviter qu’une petite masse pouvant être retirée avec une chirurgie curative simple, ne s’aggrave au point de nécessiter une chirurgie plus complexe, ou ne produise des métastases à distance.
Quel traitement ?
La chirurgie est le traitement de choix de toutes les tumeurs mammaires, à l’exception des carcinomes inflammatoires ou lorsqu’il y a des métastases à distance. Ces deux dernières conditions comportent un pronostic très mauvais. L’exérèse locale est l’opération la plus indiquée pour une masse de petite taille (moins d’l cm de diamètre). Une telle opération, qui correspond au final à une biopsie excisionnelle, est généralement curative lors de lésion bénigne, et si elle est correctement réalisée, n’empêche pas d’effectuer une chirurgie plus invasive si la lésion s’avère être maligne ou si les marges étaient insuffisantes. Si la masse mesure plus d’un cm, ou si elle présente des caractéristiques de tumeur maligne, il faut faire un bilan d’extension avant d’opérer. Il convient également d’envisager l’exérèse chirurgicale comme si l’on savait que la masse est maligne.
Lorsque l’on suspecte une masse d’être maligne, le bilan d’extension doit comporter une NF sanguine, une biochimie, une aspiration à l’aiguille fine des nœuds lymphatiques régionaux hypertrophiés, une radiographie thoracique (pour rechercher la présence de métastases pulmonaires ou d’une adénomégalie en région sternale) ainsi qu’une échographie abdominale. La tumeur métastase généralement via les voies lymphatiques; on les retrouve souvent dans le parenchyme pulmonaire, le parenchyme hépatique ou les nœuds lymphatiques lombo-aortiques ou sternaux. On réalisera une biopsie incisionnelle lorsque la masse est de taille importante, lorsqu’il y a plusieurs masses, ou si l’on détecte des signes de malignité. On pourra ensuite utiliser les informations fournies par la biopsie afin d’envisager la meilleure solution chirurgicale curative.
Lorsqu’il n’y a qu’une seule masse de plus d’un cm, on retirera une partie ou la glande mammaire en entier afin de respecter des marges de 2-3 cm. Lorsqu’il y a de multiples masses, on conseille de retirer d’autres glandes mammaires. Il est généralement moins traumatisant de retirer les glandes en respectant leur unité anatomique (par exemple, en retirant les glandes 4 et 5 ensemble), plutôt que d’effectuer de multiples mastectomies partielles. Il faut retirer le nœud lymphatique inguinal superficiel avec la glande 5 en bloc. Lorsque l’examen cytologique indique que la tumeur est invasive, il faut essayer de retirer le nœud lymphatique axillaire avec la glande.
On doit retirer toute la chaîne mammaire si plusieurs tumeurs affectent plusieurs glandes. Cette opération n’est pas d’un meilleur pronostic, mais elle est moins traumatisante que plusieurs mastectomies. On ne pourra envisager de retirer les deux chaînes mammaires dans un but prophylactique, que chez de jeunes chiens présentant des masses multiples et dont la probabilité d’apparition de nouvelles masses est élevée. La réalisation d’une ovario-hystérectomie en même temps que l’exérèse de la masse mammaire n’est pas forcément bénéfique et augmente considérablement la morbidité de l’opération.
Si l’on constate au cours de l’opération que la masse est très infiltrante ou qu’elle est fixée à des structures musculaires plus profondes, il ne faut pas se contenter de la retirer avec une simple exérèse. Il faut également effectuer une biopsie incisionnelle, refermer l’animal et le référer pour qu’il bénéficie d’un examen d’imagerie de pointe, et potentiellement d’une chirurgie reconstructrice.
A l’heure actuelle, ni la radiothérapie, ni la chimiothérapie ne représentent le traitement de choix d’une tumeur mammaire. La meilleure solution est d’effectuer une évaluation complète du patient puis de réaliser une première opération adaptée afin d’optimiser le pronostic. Indépendamment du type d’opération choisie, il faut envoyer le tissu retiré pour analyse histopathologique afin de déterminer la nature de la tumeur et de vérifier les marges d’excision. Dans la vaste majorité des cas, une exérèse complète d’une masse de petite taille qu’elle soit bénigne, ou maligne mais encore localisée, sera curative.
Que faire si l’état ne s’améliore pas ?
Chez les chiennes stérilisées, plus de la moitié des tumeurs mammaires sont des adénomes bénins, et leur description histologique (simple, complexe, canalaire, papillaire ou fibroadénome) n’a aucune incidence sur le pronostic. Il n’en est pas de même pour les carcinomes, car si la tumeur est décrite comme simple, elle sera probablement plus agressive qu’un carcinome complexe ou localisé. Les sarcomes forment des métastases plus facilement, mais ils sont plus rares que les carcinomes. Les carcinomes inflammatoires ont un pronostic désespéré et il n’existe aucune option thérapeutique viable.
Si une lésion bénigne a été entièrement retirée, il suffit simplement de revoir l’animal régulièrement afin de surveiller l’éventuelle apparition de nouvelles tumeurs. Il est de même très probable que l’exérèse d’un carcinome peu agressif à l’histologie et bien encapsulé soit curative. La moyenne de survie des chiens ayant subi une exérèse complète d’une ou plusieurs masses malignes agressives mais sans néovascularisation, ni invasion des vaisseaux lymphatiques visible à l’histologie, est supérieure à un an. Si l’exérèse d’une tumeur maligne biendélimitée ou d’une tumeur bénigne est incomplète, il faut opérer à nouveau l’animal (par exemple, retirer la glande complète si l’on n’a effectué qu’une exérèse locale). Lorsque l’histologie met en évidence une invasion vasculaire ou lymphatique, le pronostic est plus réservé, et l’espérance de survie moyenne est d’environ 3 mois. Il est recommandé d’examiner régulièrement l’animal et de demander conseil à un vétérinaire spécialisé en oncologie afin de savoir s’il vaut mieux opérer à nouveau l’animal, ou démarrer une chimiothérapie adjuvante.
Si le budget du propriétaire ne permet pas de retirer la masse chirurgicalement, il est essentiel de suivre l’animal de près. Certaines masses mammaires bénignes peuvent devenir de taille très importante avant de s’ouvrir, alors que les masses malignes peuvent s’ulcérer plus rapidement. Dans les deux cas, on conseille de traiter l’ouverture comme une plaie classique, tout en gardant à l’esprit qu’elles ne pourront probablement pas cicatriser. Il ne coûte quasiment rien de prescrire un analgésique, d’effectuer des soins palliatifs et de surveiller l’alimentation lors d’un cancer.
On envisagera de référer les animaux qui présentent une masse de grande taille, très étendue ou infiltrant le plan musculaire nécessitant une chirurgie très invasive et de maîtriser les techniques de reconstruction. On conseille également de référer les animaux nécessitant une deuxième opération chirurgicale après une première exérèse incomplète. Si l’histologie met en évidence une invasion de la masse par des structures vasculaires ou lymphatiques, ou s’il y a des métastases microscopiques, il faut consulter un oncologue ; cependant, une chimiothérapie n’apportera pas un bénéfice très important. Au contraire des humains, les thérapies hormonales (ex : tamoxifène) ne sont pas adaptées aux chiens.